загрузка...

Грибковые кератиты впервые описаны Лебером (Leber) в 1979 году. Данный микроорганизм не является типичной причиной воспаления роговицы, но в тропических странах представляет собой огромную проблему. Стоит помнить о возможной грибковой этиологии болезней глаза, поскольку в случае несвоевременной диагностики и эффективного лечения развиваются непоправимые разрушения роговицы.

Грибковый кератит – объединяющий термин для всех воспалительных заболеваний роговицы, вызванных вышеупомянутыми микроорганизмами. Грибки могут инфицировать, а, значит, и вызывать воспаление внешнего слоя глаза. Одним из возбудителей является род фузариум (Fusarium), вызывающий так называемый фузариумный кератит.

Грибковые кератиты бросают диагностический и терапевтический вызов офтальмологу. Трудности возникают при постановке диагноза, изоляции возбудителя в лаборатории, эффективном лечении топическими (местными) антигрибковыми средствами. К сожалению, в большинстве случаев диагноз выставляется слишком поздно, в основном из-за недостаточной настороженности относительно грибковых заболеваний глаз. Но даже в случае своевременной диагностики лечение является непростым процессом в связи с недостаточной проницаемостью роговицы и ограниченном коммерческом доступе противогрибковых средств.

Кроме того, заболеваемость грибковым кератитом выросла за последние 30 лет. Распространенность данного заболевания выросла в связи с широким применением топических кортикостероидов и антибактериальных средств при лечении других типов кератита, повышением числа лиц с ослабленной иммунной системой, улучшением лабораторной диагностики данного заболевания.

Эпидемиология

Какова частота заболеваний грибковым кератитом?

Данные по США

Заболеваемость грибковым кератитом сильно различается по географическому принципу, например, в Нью-Йорке составляет 2%, а во Флориде 35%. Микроорганизмы рода Фузариум являются наиболее распространенными возбудителями вышеупомянутого заболевания в южных штатах (45-76% грибковых кератитов), в то время как кандиды (Candida) и аспергиллы (Aspergillus) чаще встречаются в северных штатах.

Споры фузариума находят в почве, воде, на растениях по всему миру, особенно в условиях жаркого климата. Прошедшие исследования грибкового кератита указывают на то, что большинство случаев заболеваний связаны с травмой и заражением роговицы на природе (например, удар пальмовой веткой).

Примерно 30 миллионов людей в США носят мягкие контактные линзы. Ежегодная заболеваемость бактериальным кератитом составляет 4-21 человека на 10 000 населения, использующего контактные линзы, и зависит от того, снимает ли человек данные приспособления на ночь.

Международные данные

Аспергиллы – наиболее распространенные возбудители грибковых кератитов по всему миру. Множественные сообщения из Индии позволяют делать вывод, что аспергиллы обнаруживают в 27-64% случаев, фузарии, соответственно, в 6-32%, а пенициллины в 2-29%.

Каково соотношение заболеваемости и смертности?

Грибковые микроорганизмы могут проникать сквозь роговицу в склеру и внутриглазные структуры. В данных случаях возникают тяжелые инфекционные поражения, например, склерит, эндофтальмит или панофтальмит. В большинстве случаев такое поражение очень слабо поддается лечению и может закончиться значительным снижением зрения или даже потерей глаза.

Существует ли половая предрасположенность?

Грибковый кератит чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и часто связан с травмой глаза вне помещений (на открытом воздухе).

История заболевания

В большинстве случаев данному заболеванию предшествует травма глаза.

У пациентов с подозрением на грибковый кератит следует уточнить возможное влияние факторов риска (приведены ниже).

Симптомами грибкового поражения роговицы являются:

• Ощущение инородного тела
• Боль или дискомфорт в глазах
• Внезапное появление размытого зрения
• Необычное покраснение глаз
• Чрезмерные выделения из глаз или слезотечение
• Повышенная чувствительность к свету

Какие изменения происходят при грибковом кератите?

Клиническая постановка диагноза грибкового кератита основывается на анализе факторов риска и оценке состояния роговицы.

Наиболее частыми признаками грибкового кератита при обследовании с помощью щелевой лампы являются:

• конъюнктивальные инъекции
• дефект эпителия
• нагноение
• инфекции стромы
• реакция передней камеры
• гипопион

К специфическим факторам грибкового кератита относят инфильтрат с приподнятыми перистыми краями, неровной текстурой, серо-коричневой пигментацией, смежными повреждениями, гипопионом и эндотелиальными бляшками.

• изящный или грубый грануляционный инфильтрат эпителия и передней стромы
• серо-коричневый цвет, неровная поверхность, которая может быть приподнята
• обычно неровный инфильтрат с перистыми краями
• белый округлый налет на роговице и смежные повреждения возле края первичного очага инфекции

Каковы причины грибкового кератита?

Аспергиллы являются наиболее распространенными возбудителями грибкового кератита по всему миру. В любом случае, эпидемиология данного заболевания связана с особенностями климата. В южных широтах преобладают фузариозные поражения, особенно в штате Флорида. Напротив, в северных широтах преобладают кандидозные и аспергиллезные кератиты.

К наиболее распространенным факторам рискам грибкового кератита относят:

• Травма (например, ношение контактных линз, попадание сторонних предметов). Согласно исследованиям заболеваемости в южной Флориде (США), в 44% случаев причиной заболеваний является травма природного характера (листья и ветки).
• Применение топических кортикостероидов
• Хирургические вмешательства на роговице, например, сквозная кератопластика, бесшовная операция на роговице при катаракте, лазерное лечение кератомиллеза (LASIK).
• Хронический кератит в связи с вирусом простого герпеса, опоясывающего лишая или весенним кератоконъюнктивитом
• Молодые здоровые мужчины без существенных глазных заболеваний
• В недавнем времени травма глаза (на природе)
• Сельскохозяйственная занятость

Факторами риска кандидозного кератита являются следующие:

• Пациенты пожилого возраста
• Предшествующие заболевания глаз
• Влияние заболеваний роговицы
• Хронический кератит
• Длительное применение стероидов
• Заболевания, угнетающие иммунную систему

Какие исследования понадобятся?

Диагностика грибкового кератита остается затруднительной. Многие клинические характеристики неспецифичны для грибковых изъязвлений, вот почему лечение должно быть отложено до получения подтверждения диагноза, исходя из лабораторных исследований.

Наиболее важным шагом в лечении предполагаемого грибкового заболевания роговицы является правильное взятие образца микроорганизмов для дальнейшего изучения и культурологического анализа. Наиболее распространенными методами исследования являются флюоресцентная микроскопия с акридиновым оранжевым (краситель) и калькуоровым белым.

Визуализирующие методы исследования

В случае клинических признаков или подозрений повреждения задних отделов глаза применяется ультразвуковое исследование глаза, способное подтвердить эндофтальмит.

Другие тесты

Лабораторное подтверждение грибкового кератита может быть затруднительно в связи с небольшим объемом соскоба, производящегося с изъязвления роговицы. Вот почему в данное время изучаются новые методы подтверждения диагноза, например, иммунофлюоресцентный метод, электронная и конфокальная микроскопия. Последний из вышеперечисленных методов может помочь правильной диагностике ранних форм грибкового поражения и в контроле прогрессирования процесса с краев и в глубине патологического очага. Конфокальная микроскопия полезна в принятии решений о необходимости кератопластики и определении момента, когда следует отменить лечение.

Полимеразная цепная реакция обещает стать отличным методом для диагностики грибковых кератитов, поскольку обладает высокой степенью чувствительности и снижением отрезка времени, необходимого для постановки диагноза.

Лечение

Противогрибковые препараты классифицированы следующим образом:

К полиенам относят натамицин, нистатин, афмотерицин Б. Данные препараты эффективны против нитчатых и дрожжевых грибов, производят разрушающее действие относительно грибков, поскольку встраивают в клеточную стенку эргостерол.

Амфотерицин Б – препарат выбора для лечения пациентов с грибковым кератитом, вызванным дрожжами.

Поскольку полиены плохо проходят сквозь ткани глаза, глубокопроницаемый амфотерицин Б больше других подходит для лечения грибковых кератитов кандидозного происхождения. Кроме того, данный лекарственный препарат эффективен относительно множества мицелиарных грибов. Применяют амфотерицин Б по следующей схеме: первые сутки каждые 30 минут, вторые – каждый час, а дальше медленно снижают кратность введения, исходя из клинического ответа на лечение.

Натамицин имеет широкий спектр активности относительно нитчатых грибков. Проникаемость амфотерицина Б при местном применении немного ниже, чем у натамицина через неповрежденный эпителий роговицы.

Натамицин – единственный коммерчески доступный местный лекарственный препарат от грибковых заболеваний глаз. Данное средство эффективно относительно нитчатых грибков, особенно рода Фузириум. В связи со слабой проницаемостью во внутренние структуры глаза в основном применяется против поверхностных инфекций.

Азолы (имидазолы и триазолы) включают кетоконазол, миконазол, флуконазол, интраконазол, эконазол, клотримазол. Препараты данной группы угнетают синтез эргостерола при небольших концентрациях, а при значительных проявляют прямое разрушающее действие на стенки клеток.

Оральные (применяемые внутренне) флуконазол и кетоконазол всасываются системно и обнаруживаются в высоких концентрациях в передней камере глаза и роговице, поэтому применяются при глубоких грибковых кератитах.

Имидазолы и триазолы являются синтетическими химическими противогрибковыми средствами. Высокие уровни кетоконазола и флуконазола в роговице были обнаружены при исследованиях на животных. В связи с отличной проницаемостью в ткани глаза данные препараты применяют системно при кератитах, вызванных нитчатыми и дрожжевыми грибами.

Субконъюнктивальные инъекции потребуются пациентам с тяжелым кератитом и кератосклеритом, а также в случае недостаточного ответа на применяемое лечение.

Оральные формы (кетоконазол и флуконазол) рекомендуется принимать пациентам с глубокими инфекциями стромы. Противогрибковое лечение обычно применяется на протяжении 12 недель под пристальным контролем.

Успешное противогрибковое лечение при кератите требует частого приема препарата длительный период времени (минимум 12 недель).

К признакам передозировки (токсичности) лечения относят:

• Затянувшиеся во времени эпителиальные изъязвления
• Выраженные эрозии эпителия роговицы
• Диффузное поражение стромы

Хирургическое лечение

Пациентам, не отвечающим на системное и местное лечение противогрибковыми препаратами, необходимо хирургическое лечение, подразумевающее трансплантацию роговицы. Примерно 15-27% пациентов не обходятся без оперативного вмешательства. В отдельных случаях даже хирургия роговицы не восстанавливает зрение, и пациенты остаются слепыми (или с другими проблемами зрения). Вот почему ранняя диагностика и адекватное лечение крайне важны при грибковом кератите.

Какой уход необходим пациенту?

Показаниями к госпитализации пациента являются клинические признаки надвигающейся перфорации роговицы и невозможность частого применения глазных капель. В таких случаях применяют топическое лечение роговицы каждый час на протяжении суток с тщательным контролем состояния на предмет признаков перфорации.

• Большинство пациентов с грибковым кератитом проходят лечение амбулаторно
• Противогрибковое лечение длится 12 недель с периодически повторяющимися обследованиями.

Какие осложнения возможны?

• Грибковый кератит может привести к тяжелой глазной инфекции с вовлечением любых внутриглазных структур и потере зрения или даже глаза.
• Перфорация роговицы встречается редко, но способна вызвать вторичный эндофтальмит.

Какой прогноз при данном заболевании?

• Прогноз зависит от нескольких факторов, например степени вовлечения роговицы от начала заболевания, состояния здоровья пациента (например, ослабленной иммунной системы), времени до постановки диагноза, подтвержденного лабораторно.
• Пациенты с инфекцией легкой степени тяжести и рано поставленным диагнозом, подтвержденным микробиологически, имеют хороший прогноз. В любом случае, контроль эрадикации инфекции, распространяемой на склеру или внутриглазные структуры, очень сложен.
• Примерно треть случаев лечения грибкового поражения роговицы заканчивается неудачей или перфорацией.

Подробное описание заболевания Грибковые кератиты, ответы на вопросы: что такое Грибковые кератиты? как лечить Грибковые кератиты? Симптомы, диагностика и профилактика болезни Грибковые кератиты, возможные способы лечения, лекарства и препараты.

загрузка...